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成 日
○○病院
○○ ○○先生御机
函館市認知症初期集中支援チ ム 事務局：函館市保健福祉部高齢福祉課
函館市認知症初期集中支援チ ム 活動 び情報共 関す
協力 い 依頼
日頃 函館市 保健医療福祉行政 多大 理解 協力を賜 ，厚 礼申し ます。
，本市 護保険法 基 地域支援事業 あ 認知症初期集中支援推進事業 を実施 し ます。 事業 ，本市 委 専門職 認知症初期集中支援チ ム ， 認知症 方 疑いを含 を訪問し，適切 医療 護サ ビス 結び付 支援を行う
す。
度， 支援チ ム ，貴医療機関 担当 い 方 訪問支援対象者 支援活動
を行う まし 。
まし ， 訪問支援対象者 関し，貴医療機関 支援チ ム間 相互 情報提供 び共 協力を 願いい します。
支援対象者
氏 生 日 昭和 日 性別
住 所
支援開始予定日 初回訪問予定日 成 日
提供い い情報等 ※必要時
診療情報 現病 ，既往 ，診療経過，処方内容等
そ 他，本チ ム 関わ 際 留意す 点 あ 教示 い。
共 す 情報等 支援開始後～支援終了時 ※必要時
例： 方 支援チ ム 支援 終了しまし 。 後 ，別添引 連絡票 載
，自宅 護サ ビスを利用す まし ，引 ，貴医療機関
支援を 願いい します。
様式△
＜問合せ先＞
函館市保健福祉部高齢福祉課 電話 0138-21-3082 FAX 0138-26-5936
○○○認知症地域疾患医療センタ 電話 FAX
△△△地域包括支援センタ 電話 FAX
